Le coronavirus a un impact sur mes capacités de remboursement

Dans la mesure les circonstances exceptionnelles actuelles liées à la pandémie de coronavirus (covid-19) venaient à avoir un impact sur votre capacité de remboursement, nous vous invitons à nous en informer en remplissant le formulaire ci-après

Mes coordonnées

Votre prénom (obligatoire) Votre nom (obligatoire) Référence de votre dossier (obligatoire) Adresse e-mail (obligatoire) Téléphone (obligatoire)

Ma situation financière

Je déclare être employé / ouvrier et fait l'objet d'une mesure de chômage temporaire pour force majeure ou économique.

Mes revenus mensuels habituels sont :

Pour que ma demande soit acceptée, je joins une attestation délivrée par mon employeur prouvant que je suis actuellement au chômage économique :

Je dois payer un loyer mensuel de (obligatoire) Mes charges familiales s'élèvent par mois à (obligatoire)

Ma proposition de remboursement

Je souhaite que mes possibilités de remboursement soient, temporairement, adaptées et propose d'effectuer des versements mensuels de : à partir du

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